各定点医疗机构：
为切实做好城乡居民门诊统筹的组织实施工作，根据赣州市人民政府办公室《关于印发<赣州市城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹实施办法>的通知》（赣市府办发〔2019〕13号），赣州市医疗保障局、赣州市财政局《关于印发<赣州市城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹实施细则>的通知》（赣市医保发〔2019〕4号）文件精神，现就做好当前有关工作通知如下：
1.做好乡镇卫生院门诊统筹便民服务窗口考核评估工作。请各乡镇卫生院按照文件要求，对辖区内具备门诊统筹定点条件的村卫生室进行考核评估，考核评估结果报经县卫生健康委审核盖章后（附件1），于2020年1月13日前报县医疗保障局稽核股汇总。具备门诊统筹定点条件的村卫生室，经所在乡镇卫生院组织评估合格后，可作为乡镇卫生院的门诊统筹便民服务窗口纳入乡镇卫生院管理。
2.做好门诊统筹预算编制工作。为全面掌握全县各级医疗机构门诊费用水平，科学编制各定点医疗机构门诊统筹预算定额基金，按照文件要求，请各定点医疗机构做好本机构门诊统筹预算编制工作。其中乡镇卫生院及一级医疗机构负责编制普通门诊统筹预算、特殊检查、门诊特殊慢性病预算、日间手术预算；二级医疗机构负责编制门诊特殊慢性病预算、日间手术预算；龙南中医院负责编制中医门诊预算。各定点医疗机构预算编制情况（附件2-6）报经县卫生健康委审核盖章后，于2020年1月13日前报县医疗保障局稽核股汇总。
附件：1.城乡居民门诊统筹便民服务窗口考核评估汇总表
2.2020年城乡居民普通门诊统筹预算编制表
3.2020年城乡居民门诊特殊检查预算编制表
4.2020年城乡居民门诊特殊慢性病预算编制表
5.2020年城乡居民日间手术预算编制表
6.2020年城乡居民中医门诊预算编制表
龙南县医疗保障局 龙南县卫生健康委员会
2020年1月9日
附件1
| 城乡居民门诊统筹便民服务窗口考核评估汇总表 |
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| 填报单位：（盖章） 时间：2020年 月 日 |
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| 序号 |
定点医疗机构名称 |
机构代码 |
所有制形式 |
是否实行国家基药制度 |
法人代表 |
联系电话 |
地址 |
是否纳入门诊统筹便民服务窗口 |
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| 备注：所有制形式据实填写，1.公建公营；2.公建民营；3.民营。 |
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附件2
| 2020年城乡居民普通门诊统筹预算编制表 |
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| 医疗机构名称（盖章）： 填表时间：2020年 月 日 |
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2019年实际发生数 |
2020年预算编制数 |
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| 项目 |
服务量（人次） |
门诊总费用（万元） |
医保基金支付金额（万元） |
服务量（人次） |
门诊总费用（万元） |
医保基金支付金额（万元） |
| 普通门诊统筹 |
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| 备注：职工普通门诊除外。 |
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附件3
| 2020年城乡居民门诊特殊检查预算编制表 |
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| 医疗机构名称（盖章）： 填表时间：2020年 月 日 |
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| 序号 |
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2019年实际发生数 |
2020年预算编制数 |
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| 项目 |
服务量（人次） |
业务总费用（万元） |
医保基金支付金（万元） |
服务量（人次） |
业务总费用（万元） |
医保基金支付金额 （万元） |
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| 1 |
X光检查 |
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| 2 |
数字化摄影（DR、CR） |
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| 3 |
黒白B超常规检查 |
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| 4 |
彩色多普勒超声常规检查 |
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| 5 |
浅表器官彩色彩色多普勒超声常规检查 |
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| 6 |
颅内多普勒血流图（TCD） |
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| 7 |
常规心电图 |
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| 备注：职工门诊特殊检查除外。 |
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附件4
| 2020年城乡居民门诊特殊慢性病预算编制表 |
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| 医疗机构名称（盖章）： 填表时间：2020年 月 日 |
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2019年实际发生数 |
2020年预算编制数 |
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| 项目 |
服务量（人次） |
业务总费用（万元） |
医保基金支付金额（万元） |
服务量 （人次） |
业务总费用（万元） |
医保基金支付金额（万元） |
| 门诊特殊慢性病 |
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| 备注：职工门诊特殊慢性病除外。 |
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附件5
| 2020年城乡居民日间手术预算编制表 |
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| 医疗机构名称（盖章）： 填表时间：2020年 月 日 |
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| 序号 |
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2019年实际发生数 |
2020年预算编制数 |
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| 项目 |
服务量（人次） |
业务总费用（万元） |
医保基金支付金额（万元） |
服务量（人次） |
业务总费用（万元） |
医保基金支付金额（万元） |
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| 1 |
老年性白内障 |
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| 2 |
共同性斜视 |
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| 3 |
声带息肉 |
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| 4 |
耳前瘘管 |
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| 5 |
血栓性外痔 |
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| 6 |
肛裂 |
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| 7 |
肛瘘 |
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| 8 |
混合痔 |
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| 9 |
结直肠息肉 |
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| 10 |
乳腺纤维腺瘤 |
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| 11 |
乳腺良性肿块 |
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| 12 |
包茎包皮过长反复感染 |
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| 13 |
慢性尿潴留 |
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| 14 |
输尿管开口囊肿 |
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| 15 |
输尿管结石 |
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| 16 |
膀胱结石 |
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| 17 |
膀胱肿瘤 |
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| 18 |
腹股沟疝 |
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| 19 |
大隐静脉曲张 |
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| 20 |
慢性胆囊炎胆囊结石 |
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| 21 |
胆囊息肉 |
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| 22 |
头皮肿块 |
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| 23 |
体表肿块 |
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| 备注：职工日间手术除外。 |
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附件6
| 2020年城乡居民中医门诊预算编制表 |
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| 医疗机构名称（盖章）： 填表时间：2020年 月 日 |
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2019年实际发生数 |
2020年预算编制数 |
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| 项 目 |
服务量（人次） |
业务总费用（万元） |
医保基金支付金额（万元） |
服务量（人次） |
业务总费用（万元） |
医保基金支付金额（万元） |
| 中医门诊 |
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| 备注：职工中医门诊除外。 |
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