今年以来，在赣州市医疗保障局、龙南市委、市政府的正确领导下，医疗保障工作始终坚持干在实处，走前列的目标，按照市级统筹要求，围绕解决好群众医疗保障领域“急难愁盼”问题，努力为参保群众提供更有质量、更有力度、更有温度的医疗保障服务，现将2023年度工作情况汇报如下：

一、2023年工作开展情况

1、抓参保征缴，推动公平医保建设。一是加强组织领导，明确责任分工，与税务部门建立医保扩面征缴联合督导小组，及时掌握各乡镇征缴工作进展，做到信息畅通，形成工作合力，确保参保缴费工作有序推进。二是广泛宣传动员，营造良好氛围。利用政府门户网站、微信公众号等各种媒体和渠道，通过上门讲解、发放宣传资料等方式，广泛宣传城乡居民医保政策，积极引导城乡居民主动参加医保。三是优化征缴服务，提高征缴效率。积极开展线上线下相结合的征缴服务，方便广大城乡居民就近办理医保业务，提高服务质量和效率，确保征缴工作的顺利进行。2023年6月突出抓参保扩面取得较好成绩，增加参保3008人，在各县市区中总数、比例都排第一名。截至2023年12月，城乡居民基本医疗保险参保人数272486人，职工医保参保人数33812人，生育参保人数25070人。脱贫人口和低收入人口参保42235人，参保率达100%。

2、抓经办服务，推动高效医保建设。一是推动医保经办服务事项下沉，在乡镇便民服务中心、各定点医疗机构、邮储银行设立医保便民服务点，公示《医保服务事项清单》，将经办服务触角延伸到乡村。二是结合龙南实际，设立龙南经开区医保窗口，实现医保事项“园区事园区办”。三是加强政务服务大厅经办人员管理，规范服务流程，提升服务成效。截至2023年12月底，总计办理医保业务48852件，其中线上办理18704件，线下办理30148件；今年1-12月在每月考核中获评模范窗口5次，优秀经办人员17人次，个人考核第一名10人次。

3、抓政策落实，推动幸福医保建设。一是严格做好与民政、乡村振兴局、退役军人、残联、税务部门的数据共享交换工作，及时动态更新系统中脱贫人口、监测对象、农村低收入人口等人群身份标识工作，落实三重医保制度待遇。二是利用集中宣传月，发放异地就医直接结算、医疗救助、口腔种植、门诊共济、医保报销等政策宣传资料，在乡镇、定点医药机构进行集中宣传。三是落实医保待遇，2023年1-12月，城乡居民基本医疗保险基金收入2.75亿元，县内基金支出1.05亿元；城镇职工基本医疗保险（含生育保险）基金收入1.41亿元，县内基金支出0.6亿元；大病保险支出0.29亿元；医疗救助支出0.13亿元。四是加快集中带量采购进度，深化医疗服务价格改革。2023年已完成集中带量采购药品和医用耗材总金额2307.74万元，其中药品集采金额1922.82万元，耗材集采金额384.92万元。全市所有公立医疗机构“零差率”销售药品和医用耗材，百姓就医购药负担大大减轻；2023年1-12月的药品网采率达96.39%，高值医用耗材网采率141.88%。

4、抓监管稽核，推动安全医保建设。一是对全体干职工和医药机构负责人进行医保基金监管相关知识培训。二是在监管频率上做到定期集中监管与灵活自主监管相结合。三是建立“网格化”监管常态调度机制。2023年以来，坚持常态化网格监管，现场检查123家医药机构，共追回违规医保基金646.69万元（其中2022年DIP扣减477.67万元），行政处罚20家，行政处罚金额8.50万元，主动曝光23例，约谈79家医保两定机构。

5、抓推广运用，推动智慧医保建设。一是组建医保宣传小组，通过进两定机构、文化广场、乡镇等形式面对面指导参保群众激活应用医保电子凭证；二是引导各乡镇在乡镇圩日及节假日人流返乡高峰期组织乡村干部、党员志愿者利用智慧医保“村村通”帮助老人领取激活。三是指导督促两定机构使用电子医保凭证、“村村通”结算，并将结算率纳入两定机构年度目标考核指标。截至12月底，我分局的医保电子凭证激活率为84.09%，在各县市区排名第2；定点医药机构结算率为48.83%，智慧医保村村通应接入村卫生室55个，实际使用55个，接入使用率100%，共结算笔业6607笔业务，结算总额31.9万余元。

二、存在困难问题

干部力量不足。医保工作点多面广、要求高、任务重，目前我分局仅有21名在编人员，其中2人将于2024年到龄退休，另有1人抽调市局，人员力量薄弱，特别是缺乏中文、法律、财务、计算机等专业干部，给医保工作带来了一定的困难。恳请市局在今后的招聘中予以龙南倾斜。

三、2024年工作计划

2024年，龙南分局将持续深入学习贯彻习近平总书记考察江西重要讲话精神，聚焦“四个目标”，不断强化服务、创新、安全工作理念，大力倡导勤学、实干、担当、团结、清正之风，围绕“五个提升行动”开展医疗保障工作，持续推进公平医保、高效医保、幸福医保、安全医保、智慧医保建设。

1、参保水平提升行动

压实居民医保参保动员工作，医保、税务、乡镇、村、组多方联动，加大宣传力度，畅通缴费渠道，同时争取属地支持，在龙南市领导高位推动下，确保参保工作顺利进行。同时，抓实“赣州惠民保”参保工作，满足多样化个性化医疗保障需求，助力多层次医疗保障体系建设。

2、服务能力提升行动

一是规范业务办理流程。设置医保一件事一次办窗口，完善一次性告知、首问负责制、限时办结、承诺制等规范制度。二是完善服务体系建设。推进政务服务标准化、规范化、流程化建设，规范化实施政务服务“好差评”制度。三是实施“帮代办”业务受理、工作人员现场指导群众办理缴费业务等举措，全面提升参保群众满意度和医保经办服务能力。

3、监管绩效提升行动

持续以零容忍态度严厉打击各种欺诈骗保、危害参保群众权益的违法违规行为，继续推行“网格化监管”，持续发挥好两定医药机构的协议管理和稽核检查作用，加快与公安、卫健等相关部门建立联合奖惩制度，确保医保基金安全高效、合理使用。

4、数字赋能提升行动

加快推进基层人工智能辅助智慧医疗系统建设，做好与省医疗保障信息系统衔接工作，抓紧摸底填平补齐硬件设备、基础设施，有力地促进数字赋能与医疗保障服务深度融合发展，有利于推动解决老百姓看病贵、看病难等问题。

5、党建质量提升行动

一是加强党员干部教育培训管理。认真开展日常教育培训、医保业务专题培训、“书香医保”活动，进一步提升党员干部综合素养。二是加强廉政教育。从严从实加强党员干部日常监督管理，不断筑牢党员干部守纪律、明底线、知敬畏的拒腐防变思想防线。三是全面推进“四强”党支部建设。以建设政治功能强、支部班子强、党员队伍强、作用发挥强的“四强”党支部为目标，推动党支部全面进步、全面过硬。