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“六大”关键词 看江西医保新政

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关键词一:法治

《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》(2022713日省人民政府第256号令发布)

该《办法》是第一部医保基金使用监管政府规章,于2022101日起施行。截至目前,江西省是全国第五个发布医保基金使用监管政府规章的省份。

《办法》细化了医保、财政、卫健、公安等部门具体职责;将医保基金使用监督管理工作经费列入财政预算;聘请人大代表、政协委员、参保人员代表和新闻媒体从业人员担任社会监督员等。

《办法》明确了不予纳入医保基金支付的范围;细化了医保经办机构协议管理过程中可以对定点医药机构采取的措施;以负面清单的形式将定点医药机构违法违规使用医保基金的12种行为类型、参保人员6种违法违规行为类型、医保主管部门和医保经办机构6种违法违规行为类型进行了列举等。

《办法》丰富了监管方式,明确了根据信用等级采取分级分类的差异化监管措施,对行刑衔接、行纪衔接提出明确要求,定期开展执法能力培训等。

《办法》对代刷医保凭证行为的处罚、协助检查中违法行为的法律责任追究等做出规定。

关键词二:担当

《关于医保支持中医药传承创新发展实施意见》(202282日省政府办公厅转发)

2020年,我省率先出台医保助力中医药强省16条举措;2022年,进一步出台医保支持中医药传承创新发展20条举措,助力江西中医药传承创新发展。

优化结算方式,服务更便捷。支持将更多符合条件的各级各类中医(含中西医结合)医疗机构、中药零售药店等按规定纳入医保定点管理,支持将更多符合条件的定点中医医疗机构纳入异地就医直接结算范围,支持将符合条件的“互联网+”中医药服务纳入医保基金支付范围。

优化支付范围,群众更受惠。支持将更多中医医疗服务项目和中药、更多符合条件的中药饮片(包含中药配方颗粒)和中药院内制剂纳入医保支付范围,重点支持樟树帮、建昌帮等江西特色“赣味”饮片纳入医保支付范围。

优化管理机制,价格更科学。支持中药饮片按照实际购进价格顺加不超25%销售,医疗机构炮制使用的中药饮片、配置的中药制剂实行自主定价。在价格动态调整机制中重点考虑中医医疗服务项目,优先支持将热敏灸等中医医疗服务项目按程序纳入基本医疗保险支付范围。

关键词三:惠民

《全省医疗保障部门便民惠民若干措施》(简称惠民20条)(202285日省医保局印发)

优化服务“爽心办”。参保缴费方式更多,线上线下、足不出户即可完成缴费等;异地就医程序更简,2022年底前全面实现“承诺制”自助备案等;零星费用报销时间更长,不设时限要求,可跨年度结算等;事项办结效率更高,高频事项“线上办”、医保服务“就近办”,365天“不打烊”等。

巩固待遇“舒心享”。加强门诊就医保障,加快推进职工医保门诊统筹和个人账户家庭共济,实施门诊特殊慢性病12周“长处方”政策等;职工生育医疗费用和生育津贴享受无附加条件等;完善医保关系转移接续,职工医保缴费中断3个月内补缴不设待遇享受期,待遇可追溯等。

纾困解难“暖心帮”。以沟通交流为基,开展“领导接访日”“医院接待日”“企业接待日”活动;以优化营商为要,集采货款结算周期不超过1个月,医药机构可一年四次申请医保定点资格评估等;以兜牢底线为本,提高困难人口资助参保待遇,救助标准和资助参保标准处于全国较高水平等。

关键词四:助企

《关于阶段性缓缴职工基本医疗保险单位缴费的通知》(2022811日省医保局联合多部门印发)

明确政策享受对象。中小微企业、以单位方式参保的个体工商户,缓缴20227-9月职工医保单位缴费,缓缴期间免收滞纳金。

明确免申即享模式。缓交名单之内的企业,无需提出申请即可享受缓缴政策,预计可缓缴8万家企业基本医疗保险费超15亿元。

明确待遇不受影响。缓缴期内,不影响职工就医正常报销医疗费用。参保人出现离职、退休、办理关系转移等情形的,不影响医保待遇享受。

明确费用补缴时间。可以分期补缴,也可一次性补缴,所有费用应在2023630日前补缴完成。

关键词五:兜底

《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(2022818日省政府办公厅印发)

统一医疗救助对象。将全省八种困难身份人员按照困难程度分成四类,实施分类资助参保和分层精准救助。

统一医疗救助范围。坚持保基本,主要救助困难人口政策范围内基本医疗费用。明确各统筹区不得擅自扩大医疗救助费用保障范围。

统一医疗救助标准。兼顾城乡统一,分类分层设定各类救助对象的起付标准、救助比例和年度最高支付限额。三类、四类救助对象救助比例在原政策文件基础上分别提高了5个百分点和10个百分点,达到65%60%,年度救助限额不变。当年内动态新增加的救助对象计入倾斜救助范围费用的时间可追溯到身份认定前3个月内。

统一医疗救助资金管理。落实医疗救助投入保障责任,强化市、县两级财政事权责任。

统一医疗救助服务管理。加快推进一体化经办服务,优化救助申请审核流程,引导救助对象在市域内定点医疗机构就诊率不低于90%,优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目,目录外医疗费用占总费用比例不超过10%。

关键词六:安全

《关于促进医保基金稳健运行推动医保事业高质量发展的意见》(2022830日省政府办公厅印发)

打通堵点。紧盯全省医保基金收入增长有限性与支出无限性矛盾、医疗卫生资源分布不均、定点医疗机构管控不严、医保基金结构不合理等问题,紧扣医保基金收入、支出、管理、保障四个环节,紧密围绕促进基金增收、推动基金节流、优化基金管理、推进省级统筹等全方位补齐短板。

聚焦重点。坚决与上级部署精神对标看齐,明确提出深入实施全民参保计划等15项重点工作任务、参保覆盖率稳定在95%以上等3项定量指标,提出“出台《江西省医疗保障基金省级调剂金管理办法》”“探索利用区块链等新技术”“将医保基金使用情况纳入公立医院综合改革效果评价范围”等具体举措。

压实落点。压实属地政府责任,建立设区市医保基金运行情况定期通报、提醒约谈机制等,强化对各设区市基金运行情况分析,对存在突出风险的予以通报并约谈当地政府,为维护全省医保基金稳健运行凝聚共识合力。

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