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干货!医保结算清单填写规范总结

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医保基金结算清单(以下简称医保结算清单)是定点医疗机构向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。它既是规范医保结算流程、提高结算效率的基础单据,也是推进支付方式改革顺利落地的重要抓手。

为进一步提升医疗机构医保结算清单填写质量,笔者把总结的医保结算清单填写的一般原则与大家分享一下,旨在帮助医疗机构更好地适应支付方式改革,真正实现高质量发展。不当之处还请大家多多指教。

主诊断选择

1、主诊断一次住院只能有一个主诊断。

2、主诊断医保清单填写规范:经临床医生诊治确定患者住院主要病因的诊断。医保结算清单填写原则是:消耗医疗资源最多、对患者生命或健康危害最大、影响住院时间最长的三最原则作为主诊断。需注意的是和病案首页主诊断的三最原则是有区别的。这也是焦老所说的:“医保结算清单来源于首页有别于首页”。

3、除特殊约定要求外,原则上入院病情为4的诊断不应作为主诊断使用。

入院病情是指患者住院时病情评估的情况。将“出院诊断”与入院时病情做比较,入院病情分为四种情况:

1)有[代码1]指出院诊断在入院时已经明确的,例如:一患者“肺癌”入院,入院前已经通过穿刺检查或术后经病理等检查确定肺癌的。

2)临床未确定[代码2]患者出院在入院时临床未确定,或入院时为可疑诊断的情况。例如:患者“恶性肝肿瘤不除外”、“肝癌?”或“肝占位”,因缺少相关检查,无法确定肿物性质的。

3)情况不明[代码3]对应的是出院诊断入院时情况不明的。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因为患者入院时处于窗口期或潜伏期,入院时未能发现,经检查后发现的。

4)无[代码4]是指住院期间新发生的,入院时无对应本出院诊断的。例如:患者因肺炎入院,在院期间发生褥疮,可依照本条填写。

4、颅脑损伤患者昏迷时间指患者因外伤所致颅脑损伤导致昏迷的时间,,入院前后昏迷时间需分别计算。令中毒损伤外因需填写。

5、呼吸机使用时间指患者住院期间通过气管插管或气管切开而进行的有创呼吸机使用时间的总和,单位为小时。但需注意不包括无创呼吸机、麻醉期呼吸机的使用时间。

6、原则上手术治疗的患者主诊断和主术式应相符。例如:“胆囊结石伴胆囊炎”入院进行胆囊切除术。主诊断:胆囊结石伴胆囊炎,主要手术:胆囊切除术。

7、择期手术出现并发症,主诊断的选择。

1)择期手术前出现并发症,根据一般原则选择主诊断。例如:陈旧性髋关节置换,术前发现下肢静脉血栓,进行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。主诊断:创伤后股骨头坏死或下肢静脉血栓形成。

2)择期手术后发生的并发症,不允许作为主诊断填报。例如:陈旧性损伤髋关节置换,术后发生肺脂肪栓塞,进行了气管插管、呼吸机辅助治疗。主诊断:创伤后股骨头坏死。其他诊断:操作后脂肪栓塞。

8、当住院是为了手术治疗和其他并发症时,并发症作为主诊断。当并发症发生在T80-T88类目中的时候由于在编码中示意中缺少必要的特性,需要另编码加以说明。

例如:患者为治疗脂肪液化,该切口为结肠术后的并发症。主诊断:术后切口脂肪液化T81.4,其他诊断:结肠术后Z98.8,损伤中毒外因:胃肠道术后并发症Y83.9

9、症状、体征或不确定情况有相关的明确病因诊断时,明确病因的应该作为主诊断。当病因不明确时,以疾病、体征、症状或其他影响健康状态的因素作为主诊断。

例如:患者尿常规显示尿蛋白入院,出院时候明确诊断慢性肾小球肾炎,则主诊断为慢性肾小球肾炎。

:患者因为发热入院,出院时未确定病因,则主诊断为发热。

10、确定有两个及两个以上诊断符合主诊断原则,在编码书中无确定的情况下,应根据三最原则选择主诊断。

例如:急性心梗伴急性脑梗来院,分别做了心血管造影和脑血管造影。主诊断填写急性心梗或急性脑梗死。如果心梗又做了支架术,则主诊断为急性心梗。

11、由于各种原因导致手术或者操作未执行,主诊断选择如下:

1)当针对某种原因导致原诊疗计划未执行做了相关的诊疗时,选择相关诊疗的疾病作为主诊断,未执行的疾病作为其他诊断并将未执行的原因作为附加编码填写,缺一不可。

例如:胆囊结石伴胆囊炎,择期进行手术,入院相关检查,诊断为肺部感染,暂时不宜手术,针对肺部感染进行治疗。主诊断:肺部感染。其他诊断:1胆囊结石伴胆囊炎。2因禁忌症未进行操作。

2)未做其他诊疗情况下出院,依旧选择拟诊疗疾病作为主诊断并将未执行的原因作为其他诊断。

例如:肝癌晚期,患者家属放弃治疗。主诊断依然是肝癌,其他诊断是因病人家属原因未进行操作。

12、在同一家医院急诊留观后入院,并且急诊留观诊断与入院诊断一致时,选择急诊留观诊断。

例如:患者因食管静脉曲张破裂出血急诊留观后入院继续治疗,入院诊断仍然选择食管静脉曲张伴出血作为主诊断。

13、患者进行日间手术,后因并发症或与日间手术无关入院的主诊断选择:

1)因为并发症入院的,选择该并发症作为主诊断。

例如:锁骨上淋巴结活组织检查,术后出血入院治疗。主诊断选择手术后伤口出血。

2)住院原因与日间手术无关,选择本次入院原因作为主诊断。

例如:白内障手术–胆囊结石伴胆囊炎,主诊断选择胆囊结石伴胆囊炎。

14、多部位烧伤,以烧伤程度最严重的部位作为主诊断,同等烧伤程度下,选择烧伤面积最大的作为主诊断。

例如:下肢三度烧伤12%腹部二度烧伤25%,主诊断选择下肢三度烧伤。

再例如:上肢烧伤20%下肢烧伤25%,主诊断选择下肢烧伤。

15、多部位损伤,选择最严重的损伤或主要治疗的损伤疾病作为主诊断。

例如:脾破裂、肝挫伤,进行脾切除术。主诊断选择创伤性脾破裂。

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