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“管好医生手里那支笔”,国家医保局发布重要公告!

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今日(108日)下午,国家医保局官网发布《<关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见(征求意见稿)>公开征求意见的公告》(以下简称“征求意见稿”),正式面向全社会征求意见。征求时间为即日起至2023101717:00。根据该征求意见稿,医保监管对象将从医药机构延伸至医务人员,欺诈骗保案件相关责任人员将面临中止涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止或终止医保结算等协议处理手段。

一、管好医生手里那支笔,是真有必要,还是过渡管理?

一直以来,业内对加强医保医师管理的呼声从未停歇。

早在2018年,全国政协委员戴秀英在两会上就作出提案,要尽快建立国家医保医师制度。她认为,怎么看病、做什么检查、接受什么治疗、吃什么药,都由医生作主导,这个时候医生既是医疗服务的提供者,又是医疗服务消费的主导者,由于医学的专业性和信息的不对称,患者对自己疾病的诊疗几乎没有选择,完全由医生说了算。要想控制医疗费用的过快增长,医生就要管好手中这支“笔”,也就是建立完善医保医师管理制度。

本次医保支付资格管理即为医保医师管理的有效方式之一,放眼国际,也是世界各国广泛采用的基金管理方法之一。这对完善医院监管体系,规范职业医生的医疗行为,督促其真正成为医保基金的“第一守门人”,对提高医院管理水平,帮助医院切实用好医保政策,最大限度的发挥医保资金的作用,以及维护患者的合法权益意义重大。

如何管好这支“笔”?重要的是落实责任到人。医保部门的职责是用支付手段对医疗服务进行管理,现有的医保管理措施很少涉及医务人员个体,对违规违法甚至是欺诈骗保的医务人员,更多是通过部门之间的合作,通过其他方法进行处罚。如2021年国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》中,第三十八条、四十条分别对定点医药机构违规和违法使用医保基金的处罚方式做出规定,但医保的处理方式集中在罚款、暂停定点医药机构的医保结算、解除医保协议等方面,对违法违规的第一责任人——医务人员本身,在医保方面如何处理不甚明确。

在此情况下,征求意见稿的出台在一定程度上可以填补医保对于医师管理的空白,是医保精细化管理的体现。

同时,征求意见稿也是对于此前国家出台的各种相关规定的落实:

《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》提出,加强对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监管,强化定点医药机构自我管理主体责任,建立健全信用管理制度,对相关责任人员可按照医保协议中止医保支付资格。《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法规规章提出,将监管对象由医疗机构延伸至医务人员的监管要求,明确了中止相关责任人员涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止或终止医保结算等协议处理手段。

因此管好医生手里的那支笔,不论是于法,还是于情,还是于理,都非常有必要。

二、两类管理对象:医师和药师

根据本次征求意见稿,医保支付资格管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员,主要包括两类:一是定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员;二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师(含执业药师、中药师)。

管理方法也很现实:对违反服务协议的定点医药机构,在对定点医药机构作出协议处理的基础上,可按照服务协议处理相关责任人员,中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。简单来讲就是,取消违法违规医师、药师的医保结算,其开出的处方将没有办法进行医保报销,需要患者自费。

这在医保承担了大部分医疗费用的背景下,可谓是“打蛇打七寸”,从医保方面做出了自己的努力——相信患者会因为经济影响因素,更倾向于选择可以进行医保报销的医师、药师,以此倒逼医保医师更遵守规范、合理诊疗,保住自己的医保支付资格。

此外,征求意见稿中明确,相关人员按照其注册执业的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议,即获得医保支付资格,为参保人提供医药服务,并纳入医保监管范围。也就是说,当医药机构与医保部门签订了协议后,机构中的医师和药师们自动获得医保支付资格,也同时接受医保监管。

三、对医生来讲,是不是“枷锁”?

可能有些医师、药师朋友不是很理解,认为这又是一个套在自己身上的“枷锁”。但其实与之前发布的各种医保基金监管的法律法规一样,这种做法针对的是利用自己职权之便进行欺诈骗保的不法分子,有助于医疗行业区分良莠,清风正气。

我们确实要承认,受到经济利益诱惑,利用手里的“笔”来赚钱的医药专业人士,时有见到。并且不仅涉及基本医保,商保也常见。来看几个案例:

20221月,中国裁判文书网和安徽省保险行业协会发布了一起重大疾病保险诈骗案件的详情,主犯竟是公立三甲医院医生。亳州市人民医院南院神经内科二科室主治医师明某某趁职务之便,利用自己科室的患者或指使亲戚朋友伪装成患者住院,在住院期间,虚构患者患有急性心肌梗死的状况,伪造虚假病例向保险公司申请重大疾病保险理赔。经侦查,已发现该团伙作案7起,单件案值最高达68万元。作为主犯,明某某因犯保险诈骗罪,判处有期徒刑九年六个月,并处罚金人民币十万元,并退还不法所得。

今年4月,兰州某保险公司报案称:公司理赔中心在审核理赔的21起案件时,发现某医院医生田某某、梁某,伙同他人以虚构住院信息、伪造病例、虚开结算票据等手段,多次诈骗公司保险金,已发现骗取保费34万余元。经查,2019年以来,嫌疑人田某某、梁某利用私人医院管理漏洞,依托院长助理及医师、药房主管等身份便利,以非法占有为目的,采取伪造住院病历、结算依据、用药清单及门诊治疗冒充住院治疗等手段申报保险理赔,多次为同事及朋友牟取利益,并从中收取好处费。目前,2名犯罪嫌疑人已被依法执行逮捕,并全额挽损41万余元,案件正在进一步侦办中。

至于有人担心的“误伤”,征求意见稿里也有相关规定,即“畅通异议申诉和救济渠道”:各级医疗保障经办机构应当畅通异议申诉渠道,受理定点医药机构对本机构相关人员对记分结果、登记备案状态动态维护异议提出的陈述、申辩。各级医疗保障行政部门应当畅通救济渠道,受理相关责任人员对申诉结果异议提出的复核申请,依法维护相关责任人员合法权益。

因此,总体来说,医保支付资格管理的出台,有益无害。对于更多遵纪守法、合理诊疗的医生来讲,医保支付资格管理并不会影响他们的工作和生活,身正不怕影子斜;对于想要欺诈骗保的人来讲,多了一重震慑,让他们在用“笔”的时候,更有顾虑,减少骗保事件发生,有助于守护医保基金安全,留住人民群众的“看病钱”“救命钱”;而对于已经做出欺诈骗保违法违规行为的“害群之马”来讲,将终会得到应有的处罚,被市场淘汰、被人民唾弃。

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