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盘点 | 零售药店串换刷卡的操作方式

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截至2022年底,全国零售药店总数超过60万家,联网结算的医保定点零售药店总数超过22万家。这个数量在医保政策利好的情况下不断增长,定点零售药店使用个人账户及医保统筹基金账户费用不断增加,在这个过程中,违规刷卡的行为也就不可避免。今年,国家层面把定点零售药店首次作为飞检对象纳入监管、多地也加强对定点零售药店的监管。

定点零售药店根据商业模式可分为连锁药店和单体药店,连锁药店有的体量较大的有上百家、单体药店有的是“夫妻店”,药店的管理良莠不齐,难以和医疗机构一样管理,这从根本上给医保部门带来了监管上的难题。

和医疗机构不同的是,定点零售药店不涉及诊疗费用,更多的只是药品、部分药店有耗材和保健品。定点药店最普遍也是最根本的违规情形就是串换药品,将不属于医保基金报销的药品、保健品、生活用品等通过医保药品串换刷卡、甚至通过串换药品刷卡套现。这种既简单又不简单的行为分为以下几种操作模式:

一、不改变销售单价的串换

1.非医保药品丙(24/盒),刷卡明细医保药品甲(48/盒),购买2盒丙,刷1盒甲。

2.非医保药品丙(23/盒)、丁(12/盒),刷医保药品乙(35/盒)。

3.购买1000元保健品,通过中药饮片处方(甘草150g、麻黄150g、桂枝150g、杏仁150g)串换,不改变中药单价。

二、改变销售单价串换

1.购买非医保药品丙(10/盒)、医保药品甲(12/盒),刷卡医保药品甲(22/盒)。

2.购买500元保健品,刷中药饮片(钩藤100g*5/g

三、串换后库存不平衡的处理

1.原实物和系统库存:甲100盒、丙100盒,

售:丙2盒、串换刷甲1盒;

2.实物存:甲100盒、丙98盒;

系统存:甲99盒、丙100盒;

3.实物甲1盒另外存放现金销售不入账,甲平系统丙2盒现金虚拟销售出库,丙平。

售:丙1盒、甲1盒,改变单价刷甲1

4.实物存:甲平、丙99

系统存:丙100

5.系统乙现金虚拟销售出库1盒,丙平

售:丙1盒、串换刷甲1

6.系统存:甲99盒、丙100

实物存:甲100盒、丙99

7.退货丙1盒、补货甲1盒(实物不入库)甲、丙均平

注意:如果把丙换成现金,则只用调节甲;如果把甲换成中药饮片,则更容易操作;如果把甲换成中药饮片并且通过改变单价的形式……

四、定点零售药店“进销存”平衡查询的难点

1.定点零售药店的补货、和退库较医院来说更加容易实现,多的实物和缺少的库存可以通过补货和退库的方式达到平衡。

2.定点药店及非定点药店的结盟,可以通过调剂达到“进销存”平衡。

3.连锁药店的门店可以通过总部调货、退库的方式实现平衡(实际未有实物往来、只有“随货同行单”往来)。

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