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聚焦核心要素,推动DRG改革落地

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国家医保局在《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》中提出,要完善核心要素管理与调整机制。病组和权重作为DRG(疾病诊断相关分组)的一级核心要素,受到主要诊断及编码、临床路径、新技术运用、诊疗行为、药品和耗材价格5个二级核心要素的影响。实施DRG支付方式改革后,加强对这些核心要素的研究,进而围绕DRG核心要素推进运营管理的科学化、规范化、精细化,无论对医院还是医保管理部门来讲,都具有十分重要的意义。

一、规范主要诊断及编码

填写病案首页时,因医疗诊断选择的细微差别造成的编码差异,将使病例进入不同的DRG组,从而导致DRG结算费用的差异。医疗机构在利益的驱动下,可能存在“低码高编”的倾向,国际DRG实践中也已证实了“低码高编”行为的普遍存在。随着DRG改革的深入,“低码高编”行为会更加隐蔽。短期来看,“低码高编”可能会给少数医疗机构的部分科室带来经济回报,但从发展角度看,这种行为会给整个DRG体系造成很大伤害。

从目前我国DRG改革实践来看,疾病编码准确率不高、主要诊断错漏等情况较为普遍。对此,政策设计上,应紧抓当前改革“窗口期”,建立DRG线上实时监管系统,通过嵌入智能审核规则引擎,将底层数据与监管数据库相结合,构建DRG病组自动审核模型,智能判断并抓取潜在的违规行为。

二、合理实施临床路径

合理实施临床路径不仅可以提升患者就医体验,还能有效提高医疗效率、降低医疗费用,有助于医院获得医保支付结余。临床路径与DRG支付方式具有协同促进效应,更多病例进入临床路径,有利于实现DRG支付方式的科学管理。

与国外先有DRG再有临床路径不同,我国临床路径与DRG并非天生的互相匹配,因此,应积极完善DRG相关临床路径的诊疗流程和费用标准,根据DRG付费标准和诊疗规范,对现有临床路径进行校验。依照DRG分组原理,结合临床实际,按类型、病情、病程,细致分析不伴合并症与并发症的DRG病组数据及收费明细,建立住院时间与诊疗项目标准范式,同时,根据不同病情、不同治疗方案、不同合并症与并发症,设置多个路径,制定更多符合临床实际、可操作性较强的临床路径。

四、完善新技术支付管理

一些新技术的运用也能降低诊疗成本,提高医保资金使用效率。国际经验表明,医保基金对符合条件的新技术给予额外支付,医院与医保共同承担使用新技术的经济风险,能有效促使医院谨慎选择和使用新技术。当前,我国对临床试验阶段的新技术不纳入DRG支付范围。对完成市场准入的新技术,需要向医保部门申请对应的ICD-9-CM-3(《国际疾病分类第九次修订版临床修改版》)分类代码。

目前,新技术从完成市场准入到获得ICD-9-CM-3分类代码并纳入DRG组统一计算权重的周期较长,在此期间,建议采取两类新技术支持政策:一是DRG体系外进行支付,即允许获批使用新技术的病例实行按项目结算;二是DRG体系内补充支付,即使用新技术的医疗机构上报该技术的基本情况、使用成本、治疗效果等数据,医保经办机构预留一定的医保基金,在年终清算时协商补偿金额。在DRG相对权重的测算上,建议从使用医院费用数据向使用医院成本数据过渡,选取一批基础较好的医院按年度上报成本数据,从而更科学合理地将新技术纳入DRG支付体系。

五、规范诊疗行为

从医保基金运行的角度分析,DRG结合总额预付制度,能将统筹区域内的医疗卫生费用增长控制在合理范围内,达到抑制过度医疗、缓解医疗服务供需矛盾的目标。但DRG作为一项既定规则,难免存在矫枉过正的风险,对医务人员的医疗行为及服务质量也会产生较大影响。医务人员可能会选择规范医疗行为、控制医疗成本、提高床位使用率、缩短平均住院日、提高医疗技术水平等方式优化诊疗行为,也可能会通过高套编码、挑选和推诿患者、分解住院、将部分费用从住院转移到门诊等不合理方式来获得更高的补偿,损害患者的健康权益,不利于医疗技术的持续发展。

因此,在制度设计时,DRG付费不能简单、机械地以历史数据作为唯一参考,还应配合制定严格的临床路径,并结合地域差异、医疗机构等级等诸多因素,开展DRG病组成本核算,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制,实现医疗费用结算从部分审核向全面审核转变,将医保监管延伸到医务人员的诊疗行为上。

六、集采与政策协同

药品和医用耗材通过集中带量采购,价格大幅下降,有利于医院实现DRG结余。国家医保局2020年发布了《关于国家组织冠脉支架集中带量采购和使用配套措施的意见》(以下简称《意见》),提出各地应采取措施,在两年时间内,逐步调整支付标准,使其不超过最高中选价。《意见》对耗材价格调整后如何实行DRG付费也给出了明确的原则,即开展按病种(病组)等方式付费的地区,在确保患者自付部分完全享受集采降价效果的前提下,首年可不下调相应病种(病组)医保支付标准,以后按规则定期调整病种(病组)医保支付标准。这意味着,在DRG试点地区,集采第二年与耗材相关的手术支付价格可能将面临明显下调,迫使医院使用集采中选产品或价格相同的未中选产品,高值耗材的医保支付价格将实际落地。

药品、耗材集采实施之后医保基金结余留用等机制,会对DRG医保支付产生推动作用。医保部门应将药品耗材集采与DRG支付标准的形成与调整相结合,进一步形成政策之间的协同:一是建立医保支付方式改革和医疗服务价格改革的联动机制,应与DRG改革同步理顺医疗服务项目的比价关系,建立成本与收入相符的医疗服务价格调整机制,充分反映医务人员的劳务价值;二是推动构建与DRG相协同的公立医院薪酬制度,从工作量、病种风险难度系数、成本控制等多个方面设计绩效激励,更加注重医疗服务的内涵和质量,充分调动医务人员的积极性和主动性。

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关键字:低码高编,窗口期,临床路径,医疗服务,核心要素,