山东青岛市医保中心立足建立管用高效的医保支付机制总目标，充分发挥政策导向作用，以区域总额预算为基础，强化年度清算管理，深入推进DRG支付方式改革试点，积极探索多元复合式支付方式，推动医保基金支出管理更加合理安全高效，不断提高医保基金使用效益，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

一、把紧预算源头，全面推行总额预算区域化管理

（一）统筹规划，实行区域总额预算管理。按照以收定支的原则，将全市支出预算按行政区划分为8个管理区划，市级统筹、分级管理，强化属地管控责任。年初在全市当年度可用资金范围内预留一定风险调剂金后，统一制定各区划基金支出预算，各区划在各自预算范围内分别编制基金支出预决算方案，对合理超支部分由市局统一调剂，增强各区市医保基金支出管控力度。

（二）精细分类，按业务板块单独预算。对DRG付费和精神病床日付费实行全市统一单独预决算管理，DRG付费医疗机构在全市范围内进行统一清算。建立预算调整机制，考虑到国家谈判药品目录、药品集中招采、职工医保门诊共济、居民生育待遇等政策调整因素，年中平衡或年度清算时，在财务支出预算范围内对业务支出预算进行适当调整。

（三）规范管理，强化总额预算刚性约束。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，在年度财务预算范围内确定全市当年度职工、居民医保基金支出预算总额。年度清算时，结合区市考核情况，在全市预算总额范围内确定年度实际可用资金。加强月度结算控费过程管理，对住院医疗费用进行月度总控管理，确保医保基金支出增长保持在合理区间。

二、规范支出管理，高质效推进医保基金年度清算

（一）坚持以收定支，强化业务板块总额控制。全市医保基金清算坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总原则,在全市当年度可用资金范围内,对各区划、各医保业务板块的基金支出进行决算和分配。对DRG付费医院实行全市统一清算。按占比法确定DRG试点医院非DRG付费住院部分、非DRG试点医院住院、定点医院门诊慢特病等业务板块可用资金后，年终按各业务板块的医保基金支出情况，在板块可用资金范围内进行清算。

（二）实施结余留用，强化年度清算激励机制。按照市级统筹、分级管理的原则,各区市医保部门在清算确定的年度可用基金总额范围内,完成辖区内定点医疗机构的具体决算。建立区域基金决算“结余留用”机制，对各区市年度清算后可用资金结余部分，在以后年度超支时优先进行补偿，有效提高了各区市控费积极性。

（三）关联绩效考核，强化年度清算约束机制。年度清算资金分配与区划医保管理考核情况挂钩，考核内容包括行风评议、医保基金发生额增长率、区划参保人医保基金发生额超筹资额比例等三个方面，权重分别按照 40%、30%、30%计算考核分数，有效约束区市医保控费和服务管理行为。

三、强实干重实绩，有效推动医保基金平稳运行

在加强预算和年度清算管理的同时，青岛市深入实施按DRG付费改革，积极推进多元复合式医保支付方式改革，有效推动了医保基金高效平稳运行。

（一）分类结算，实施多元复合式支付方式。在落实按DRG付费改革的同时，积极推进多元复合式医保支付方式改革，避免单一支付类别改革引发的医疗费用和成本转移问题。深入推进门诊支付方式改革，门诊统筹实施按人头包干付费。实行长期住院按床日付费政策，对医疗康复、精神病等长期住院实行总额预算下的按床日付费。对部分区域实行医共体按人头总额付费；实施日间手术和择日住院预住院医保支付政策；将24个中医优势病种，纳入按病种定额收付费范围；将19个病种纳入中医日间病房医保限额支付范围，提升中医药应用可及性，全力助推中医药事业高质量发展。

（二）创新实践，打造DRG付费青岛本地化模式。今年5月正式上线运行国家分组付费中心DRG系统，在国家版基本流程基础上不断创新思路，根据本地化实际使用情况，进一步优化完善DRG系统功能和结算流程，提高月结算的时效性和准确性。国家分组付费中心DRG系统在青岛市运行平稳有效，有力推动了DRG付费工作，一是清单质控得到强化，系统正式上线后，质控结果第一时间反馈医疗机构，同时清单质控通过率纳入所有住院定点医疗机构的考核，从数据源头上提升医保基金结算清单质量，各定点医疗机构清单质控通过率均达到99%以上；二是分组效能得到提高，经测算，组间变异度（RIV）为71.38%，除病例数极少或病情复杂的6个病组外，其他病组组内变异系数均小于1，组内稳定性和组间差异性达到付费标准；三是DRG线上支付更加规范便捷，数据和流程更符合国家标准和规范，基金计算结果从DRG系统向医保核心业务系统的输出更加便捷。

（三）成效显著，推动医保基金高效平稳运行。一是从结算情况看，2023年上半年，全市DRG付费定点医疗机构患者次均住院费用由去年同期的12544.57元下降至11247.39元，同比下降10.34%；次均个人负担由4136.8元下降至3464.82元，同比下降16.24%，个人负担率同比下降2.17个百分点，参保患者住院医疗费用负担明显减轻。二是从反映医疗机构收治病例技术难度的指标CMI值看，2023年上半年，全市按DRG付费定点医疗机构每权重医疗费用由12478元下降至11300元，同比下降9.44%，其中，三级定点医疗机构的整体CMI值由去年同期的1.1286提升至目前的1.1441，同比增长1.37%，每权重医疗费用由13066元下降至12368元，同比下降5.35%，表明高级别医疗机构的收治病例结构在持续优化、运营效率在提升，各级别DRG付费医疗机构的成本控制均取得明显成效。