案情介绍
XX市卫生健康局卫生监督员于2023年3月23日依法对某村卫生室进行监督检查，经现场检查发现，该机构未能够出示2023年门诊医师（士）工作日志、未能够出示门诊病案。针对上述问题，卫生监督员制作了现场笔录，进行现场拍照取证，执法记录仪全程记录，并下达卫生监督意见书，责令其立即改正违法行为。通过对负责人的询问，确认了该村卫生室存在未按照规定填写病历资料的行为，予以立案。
处理结果及依据
医疗机构应当按照《病历书写基本规范》要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范填写病历资料。该村卫生室未按照规定填写病历资料的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项和《XX省卫生健康部门从轻行政处罚事项清单》第（67）项的规定，给予警告、罚款人民币10000元的行政处罚，该卫生室自觉履行处罚决定，本案结案。
案件评析
病历是病人诊疗过程的客观记录，不仅反映病人的病情特点，也体现了医师的专业素养和医疗机构的医疗管理水平，作为具有法律效力的医疗文件，在预防和处理医疗纠纷中，对保护医患双方合法权益有着重要的作用，因而病历的规范化书写和妥善保管格外重要。该案件的处理对医疗机构及其医务人员规范病历书写具有很强的警示意义。
在本案中，运用《医疗纠纷预防和处理条例》进行处罚，符合法律法规适用原则，同时通过自由裁量权的行使更加充分体现合理处罚及处罚和教育相结合的原则。在整个案件办理过程中严格按照法定程序办理，受理、立案、下达行政处罚事先告知书、行政处罚决定书，有效保证了执法的公平、公正、公开性。
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